Em tempos de austeridade fiscal e recessão democrática no Brasil, tem sido recorrente destacar os problemas que toda esta crise política, econômica e moral delegam às políticas sociais brasileiras. Esta reflexão é necessária e legítima. No entanto, insisto em lembrar que a erosão das políticas sociais e especialmente da saúde pública, tema ao qual me dedico, não é nova, passageira ou resultado imediato de “descontrole fiscal”. O desmonte do Sistema Único de Saúde é um projeto privatista deliberado, que ocorre persistentemente desde 1990, com o respaldo do Estado brasileiro.
O estudo da economia política do Welfare State e do neoliberalismo esclarece que o processo de desmonte da saúde pública brasileira está inserido no processo global de ataques à Seguridade Social, promovido pela retórica neoliberal hegemônica desde 1980.
Desde então, as políticas social-democratas que passavam pela atuação do Estado como indutor do emprego, do investimento e da minimização dos riscos sociais, são tidas como excesso, assistencialismo, populismo e irresponsabilidade fiscal. Desta forma, o neoliberalismo impôs uma disputa ideológica e de recursos financeiros entre Estado e mercado, que se converteu em captura do setor público pelo privado.
Este processo tende a ser mais ou menos agressivo de acordo com a articulação do setor privado e sua influência na economia. Quando se trata do segmento de saúde no Brasil, o mercado é o rei.
A história da saúde no Brasil é privatista. O SUS foi concebido no processo de democratização do país após a ditadura militar, justamente em resposta a um modelo de saúde privatista e excludente, porque era baseado na compra de serviços privados pelo Estado e no vínculo previdenciário.
O que chamamos de “medicina previdenciária” começou a ser construída nos anos 30, mas tomou sua forma mais sólida durante o regime militar sob gestão do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), quando a saúde pública foi literalmente relegada.
O esquema médico-previdenciário não teve fim apenas devido à crise econômica dos anos 1980 e às inúmeras denúncias de fraude. Ele foi superado pela luta política democrática na qual se envolveu o movimento sanitarista. Uma luta que desafiou os interesses do setor privado de saúde, pela construção de um sistema universal, público e gratuito, baseado na concepção ampliada da saúde. Os sanitaristas eram uma caixa de ressonância das demandas de uma sociedade exausta e, naquele período, politicamente esclarecida.
No entanto, o segmento privado de serviços de saúde, fortalecido e articulado, não precisou de muito tempo para contornar este “obstáculo”. Bastava um governo simpático aos interesses privados para que o SUS fosse desmantelado antes de ser executado. A “Constituição Cidadã”, promulgada em 1988, já sofreu seus primeiros golpes em 1990.
O governo Collor abraçou aquela retórica neoliberal mencionada acima e impôs as primeiras restrições à implantação do SUS: foram 26 vetos na Lei Orgânica da Saúde, atacando itens relativos ao orçamento e à participação social, além da nomeação no mínimo estranha da presidência do Inamps para executar o processo de descentralização que levaria ao SUS (através da NOB nº 1). O impeachment não barrou o processo. Itamar Franco retirou do SUS o direito de receber recursos do Fundo de Previdência e Assistência Social (FPAS).
O governo de FHC trouxe as maiores dificuldades à saúde pública, e isso se relaciona mais uma vez com a retórica liberal. A reestruturação macroeconômica do país, com vistas à estabilidade monetária (metas de superávit, metas de inflação e câmbio flutuante) conflita com a implantação das políticas sociais ao limitar austeramente os gastos públicos, sobretudo os gastos sociais.
A Reforma Gerencial do Estado de 1995 serviu aos propósitos de redução do aparato estatal e delegação de serviços públicos ao setor privado, por meio das Organizações Sociais (OS), perniciosas no caso da saúde pública.
Lembro que o Banco Mundial empenhava uma força considerável em disseminar este discurso aos países subdesenvolvidos, nos anos 1990. O Banco dedicou publicações à questão da saúde, recomendando a focalização da assistência pública nos pobres, contenção de gastos, restrição do sistema à atenção primária e, sobretudo, o incentivo ao setor privado de saúde.
A insistência na focalização das políticas sociais e na ineficiência do gasto público é uma estratégia argumentativa usada para justificar a ampliação do mercado de saúde, em detrimento do sistema público.
A questão não foi resolvida nos governos do PT. O SUS continua sem bases estáveis de financiamento. Os governos petistas tampouco enfrentaram a questão dos privilégios ao setor privado de saúde, a quem muito interessa o sucateamento do SUS, e é fonte de influência dentro das duas casas legislativas do Brasil. Em 2016, em meio à crise político-econômica, sob um governo ilegítimo e o congelamento dos gastos públicos por 20 anos, as perspectivas são mais desanimadoras.
Com tudo isso, quis mostrar a construção histórica de um vínculo deletério entre Estado e setor privado de saúde no Brasil, com influência do mainstream liberal internacional. Todos os eixos estratégicos do SUS foram negligenciados (o financiamento, o foco na atenção básica, a valorização dos servidores públicos e a regionalização). O sistema enfrenta obstáculos de todos os lados, que ou contornam ou ignoram a Constituição. Podemos citar a judicialização da saúde, a ênfase nos setores complementar e suplementar, a segmentação dos planos privados, as renúncias fiscais, e o expressivo crescimento do setor privado lucrativo.
O sucateamento da saúde é uma questão política e não será resolvida com remendos administrativos. A PEC 55 não é a raiz do problema, mas é um agravante e também a expressão de interesses econômicos canalizados no Estado brasileiro.
Nota
Este texto é baseado em dissertação de mestrado orientada pelo professor Eduardo Fagnani, no Instituto de Economia da UNICAMP. A dissertação completa pode ser acessada pelo link: http://www.bibliotecadigital.unicamp.br/document/?code=000972316&opt=1
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